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　　应急管理局：南武政复〔2021〕32号关于同意南宁市武鸣天润人力资源开发有限 公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1•23”机械伤害事故结案的批复

　　南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1·23”机械伤害事故调查组委托你局上报的《关于南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1·23”机械伤害事故结案的请示》（南武应急报〔2021〕25号）收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经研究，现批复如下：

　　一、同意南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1·23”机械伤害事故调查组的《南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1·23”机械伤害事故调查报告》对事故原因、性质的认定以及对事故责任的认定和处理建议，准予结案。

　　二、同意事故调查组关于《南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1·23”机械伤害事故调查报告》提出的事故防范措施。请有关单位认真按照（市安委办函[2021]31号）要求贯彻落实，并按期上报相关汇报材料。

　　附件：南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1·23”机械伤害事故调查报告

　　南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1·23”机械伤害事故

　　2021年1月23日18时40分许，南宁糖业股份有限公司东江糖厂制炼车间，南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司通洗工在甲糖分配槽清洗过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，南宁市武鸣区人民政府成立了由城区应急管理局牵头，南宁市公安局武鸣分局、城区经信局、总工会、府城镇政府等单位人员组成的南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂设备冲洗“1·23”事故调查组，依法开展事故调查工作，并邀请城区纪委监委派员参加。

　　调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：

　　1.南宁市武鸣天润人力资源开发有限公司（以下简称天润公司），成立于2007年4月26日，统一社会信用代码17C；公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：徐某，身份证号008****；总经理：徐某勇，身份证号818****，公司安全生产负责人。经营住所南宁市武鸣区兴武大道163号；经营范围：一般项目：为求职者介绍用人单位；为用人单位和居民家庭推荐求职者；劳务外包；提供国内企业劳务派遣服务（具体项目以审批部门批准的为准）；普通货物装卸；企业管理服务等。

　　经查，天润公司为涉事项目南宁糖业股份有限公司东江糖厂通罐设备冲洗作业的劳务承包单位，自2010年起便承包南宁糖业股份有限公司东江糖厂的临时用工作业项目，主要工种有通罐工、挂钩工、包装工等，此次事故涉事项目的作业人员李某德、李某立、杨某、李某甫等9人为天润公司的工人，双方于2020年11月23日签订了《劳务协议》，明确了双方的权力义务及酬劳标准，协议实行一年一签订。公司设立有安全管理机构和配备安全管理人员，负责对公司承包的临时用工作业项目的安全生产进行统一管理。

　　2.南宁糖业股份有限公司东江糖厂（以下简称东江糖厂），是南宁糖业股份有限公司下辖直属厂之一，糖厂始建于1981年12月，1982年建成投产，公司成立于1996年10月15日，统一社会信用代码37K，营业场所：南宁市武鸣区府城镇东江村，日榨甘蔗7000吨，负责人陶某，身份证号303****，经营范围食品（具体项目以审批部门批准的为准）生产销售。2012年获得安全生产二级标准化，2015年获得广西安全文化示范企业。

　　经查，东江糖厂为涉事项目通灌设备冲洗作业项目劳务发包单位。榨季结束前，2021年1月20日，东江糖厂下发榨季末期安全生产工作文件《香山东江糖厂2020/2021年榨季收榨和设备解体及检修安全预案》（厂安委（时）[2021]08号）并要求各车间班组、承包商（外包单位）组织学习落实。2021年1月21日制炼车间制定《制炼车间2020/2021榨季结束现场冲洗、设备解体工作安全管理规定》（车间BW-P【2021】第7号）并对车间员工、天润公司人员提出相关作业要求。

　　甲糖分配槽冲洗作业前，东江糖厂工段长陶江勇对天润公司现场施工负责人李志立、当班班长李某德等工人进行了作业安全交底，并履行有限空间作业审批手续。在作业安全交底记录表记录的第二点“作业过程安全防范措施”中明确，设备冲洗前要做好断电挂牌工作，设备内有转动装置的要用工具夹紧或固定。

　　甲糖分配槽冲洗过程中，东江糖厂指派邓信瑜落实现场监工并负责确保甲糖分配槽机械设备的用电处在断电状态，转动部位用方木条卡位防止设备转动，并经双方确认签字。高压清洗机有专人在现场控制，且在清洗过程中未发现清洗机的水压有异常情况。

　　东江糖厂自2010年始在开榨和停榨期间，将部分业务和项目实行劳务外包，内容主要包括蔗场甘蔗挂钩、成品糖包装、罐体通洗、原料供应、设备安装、物资装卸等业务。

　　2020年11月1日，东江糖厂（甲方）与天润公司（乙方）签订合同编号为：东江Q-2020-01《2020/2021年榨季劳务外包协议》，外包的业务范围包括：成品糖包装、罐体通洗、硫磺等辅助材料装卸业务、副产品业务；协议中违约责任部分规定：乙方的人员与财产等造成事故，相应的民事、行政与刑事责任均由乙方及其人员承担。2020年11月25日，双方签订《外协单位施工安全协议书》，明确了双方安全职责及违约责任方面的约定。协议第三点双方职责的第（二）项乙方职责第1点：“该工作项目外包单位负责人为安全生产第一责任人，对该工作项目的安全工作负Kaiyun官方登录入口全面责任。”；第四点违约责任的第17小点明确“乙方违反有关管理规定和操作规程，造成人身伤亡的一切后果由乙方负责，并扣除安全风险抵押金全额。”

　　2021年1月22日7点06分东江糖厂榨完蔗场甘蔗，1月23日7时，甲糖膏分蜜结束，煮糖新楼生产线全部停产，甲糖系统全线停机，甲糖膏分配槽系统所属配电柜全部停电，东江糖厂全线进入停榨阶段。23日上午天润公司和厂方在落实好岗前员工安全教育培训、技术交底、施工作业审批等手续，并再次确认电柜和机械设备处关闸停机的状态后，组织李某德、李某立、杨某、李某甫等9名员工，到东江糖厂的制炼车间进行榨季收榨设备清洗等工作。上午10时至12时安排在煮糖新楼冲洗1＃～3＃种子箱，下午15时至17时安排在煮糖新楼冲洗1＃～11＃助晶箱，分2组进行，杨某和李某甫同组，李某德和李某立同组，各自启用不同的高压清洗机和清洗枪进行清洗，李某甫和李某德负责在外监工，杨某和李某立负责清洗，东江糖厂指定邓某瑜在场监管，约17时冲洗完毕。接着按原分组继续到制炼车间甲糖分配槽和乙糖分配槽设备内的残糖进行清洗，清洗之前，邓某瑜还特别交待对进入槽内的杨某注意安全并亲自督促其将方木条横卡在双边动力中间的门形叶片防止叶片转动。因槽内空间有限只能容纳1人操作，下午18时30许，杨某在甲糖分配槽内清洗作业，清洗到尚有2米处就完工时，他突然急促喊一声“啊”，在助晶箱楼面（甲糖分配槽上方）监工的李某甫闻声望过去看见槽内的高压胶管剧烈抖动，意识到可能出事了，李某甫赶紧跑步80米外连续叫停2台高压清洗机。在场的李某德和李某立第一时间爬梯下到甲糖分配槽内，李某德看见杨某穿戴安全帽、防护雨衣和水鞋，头部朝东趴在靠近通道的槽内底部，腹部和脚部受伤出血，搅拌叶片卡在杨某后腰部，已不省人事，高压水枪及胶管缠绕在搅拌叶和搅拌轴上，因槽内地方有限，在场监护人均没看清他受伤的过程。随后车间主任马某飞到场合力将杨某抱出槽内转移到担架放至地面，马某飞查看他伤势，发现其腹部有约20公分伤口。19时30分，120到达现场，出诊医生黄某经查验伤者伤情，伤者下腹部脐周见约10公分不规则横形创口，身上雨衣和衣服相应下腹位置被绞烂，腹部大量分泌物漏出腹腔，出血量约2000ml，初步判断是被金属或尖锐物刮伤所致。随即将伤员简单包扎后送往广西医科大附属武鸣人民医院进行救治，当晚23时许经抢救无效死亡。

　　事故发生后，车间主任马某飞立即报告东江糖厂分管安全生产曾某琼副厂长，曾某琼副厂长随即汇报厂长陶创和南宁公司并启动本厂生产安全事故应急预案，同时将情况向城区政府、应急管理局、经信局、府城镇政府和当地派出所报告。接报后城区应急管理局牵头组织经信等部门和单位赶赴事故现场进行善后和调查处置工作。

　　事发后，天润公司第一时间成立善后工作小组，进行事故善后处理和遇难者家属的安抚工作。2021年1月25日，天润公司与家属签订了赔偿协议并将首笔赔偿款支付给家属，善后事宜得到妥善处理，家属对善后处理无异议。

　　事故发生地点位于南宁糖业股份有限公司东江糖厂制炼车间（成糖工段）二楼的甲糖分配槽，分配槽呈东西设置，总长22米，双动力结构，两头连接电动机，单边动力控制11米转动轴，中间断开，用钢板焊接架空离地面高度1.82米，槽宽1米，深1.1米，分配槽上部距天板有0.8米；分配槽材质为Q235普通钢板；槽体呈U型，上部敞开；槽内有搅拌轴，轴上有用7厘5的角钢焊接成门状搅拌叶（宽0.475米高0.50米），在槽底东测即靠近死者位置有一根用于防止转动轴转动的方木条（1185cm×7cm×3cm），方木条呈东西向与槽体平行。

　　经勘查，事故发生在01号分蜜机旁，车间共有11台分蜜机，甲糖分配槽内尚有2.3米未清理，也就是当事人受伤位置；甲糖分配槽一级供电柜是11AA电柜，处于关闭状态，车间新成糖5AP动力箱挂有“禁止合闸、有人工作”的警示牌，处于关闭状态；在槽体的外侧挂有“箱内有人作业”的警示牌，标注作业时间2021年1月23日，现场监护人邓某瑜字样；高压清洗机安装在清净工段、澄清蒸发间蒸发楼面3楼，由2号高压清洗机供水，清洗机生产厂家为无锡高压清洗设备有限公司生产，铭牌为奇枪ＷGQ80/100×4A型高压清洗机，电机功率为160KW,流量80Ｌ/min，压力100MPa，电机转速1485r/min,曲轴转速562r/min;使用的高压清洗胶管GB/T10544-2003，生产许可证编号：XK13-022-00685;其中，在甲糖分配槽内有约10米的高压胶管被搅拌轴连同搅拌叶沿着逆时针缠绕2圈,高压清洗枪管直径25mm，内孔直径7mm，枪杆长1.26m，重6.8kg。在通罐工岗位操作规程Q/DT-Jj（P）-10-2013操作注意事项中明确清洗机压力值控制在650Kg以下。

　　事故造成1人死亡。死者：杨某，男，1970年5月18日出生，家住武鸣区府城镇陆杨村雷双屯**号，身份证号码：518****。事故造成直接经济损失79万元。

　　经调查认定，事故的直接原因是天润公司通洗工杨某在冲洗甲糖分配槽过程中，未注意保护自身安全，擅自将用于防止设备转动方木条移动或破坏，导致卡位失效，身体腹部下压门状搅拌叶带动搅拌轴转动，终因叶片的转动和自身体重及在高压水枪水压的冲击共同作用下，使其腹部受到刮拌和挤压，导致受伤住院医治无效死亡。分析如下：

　　1.高压清洗机由东江糖厂专人全程按章操作，当时高压清洗机运转正常，冲洗用水的水压值正常稳定，排除机械故障导致水压失常情况。

　　2.甲糖分配槽处于全部停电状态，即设备供电的4道关口全部处于断电状态，搅拌轴处于静止状态。东江糖厂派有现场协调人员，对设备的断电进行监护和保护，排除因设备通电产生转动情况。

　　3.天润公司派有监护人，监护人已关注冲洗操作，能及时听到当事人当时发出的声音，排除人为进入破坏因素。

　　4.甲糖分配槽进行清洗前，东江糖厂现场监工邓某瑜亲自督促死者杨某将方木条横卡在分配槽内双边动力中间的门形叶片处，防止设备转动；事发后，现场勘测发现，在槽底东测即靠近死者位置有一根用于防止转动轴转动的方木条，呈东西向与槽体平行，已发生移位。另死者受伤位置主要为下腹部脐周处，身上雨衣和衣服相应下腹位置被绞烂。

　　天润公司，在施工工作中，未督促检查员工严格遵守作业纪律，及时发现并消Kaiyun官方登录入口除作业现场存在的安全隐患，是事故发生的间接原因。

　　（一）天润公司，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，建议南宁市武鸣区应急管理局依法对天润公司进行行政处罚。

　　（二）杨某，天润公司通洗工，安全意识不强，在冲洗甲糖分配槽过程中，将设备转动卡位移动或破坏，导致卡位失效，未注意自身安全，身体腹部下压到门状搅拌叶带动搅拌轴转动，导致腹部受到刮拌和挤压，对事故的发生负有责任，鉴于杨某在事故中死亡，免予追究杨某的生产安全责任。

　　（三）李某甫，天润公司通洗工，现场施工具体监护人，在实施清洗过程中，未尽监护职责，未能及时发现伤者移动或破坏设备转动卡位的行为，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议天润公司按照公司有关规定对其进行处理。

　　（一）天润公司要深刻反省，认真汲取事故教训，公司要全面开展员工的安全教育培训，增强员工安全意识和责任意识，严格督促员工遵守各项规章制度和操作规程，严禁违章作业，依法依规开展生产经营活动。

　　（二）东江糖厂要举一反三，在榨季前后组织全厂员工开展全方位的安全隐患大排查，加强机械设备岗位危险危害辨识，特别是对涉及有限空间等特殊作业要从手段、技术及防范措施加以改进，确保安全。同时加强对外包单位的管理和安全教育培训，提高员工应对突发状况的应对能力。

　　（三）行业主管部门要加强指导和督促企业严格落实安全生产主体责任，采取有效措施，确保辖区2家糖厂榨季的安全生产，并督促辖区糖厂将此事故向全厂及所有外包单位进行通报，加强安全防范措施，防止类似事故的发生。